DERECHO

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25 de agosto de 2011

LA PREEXISTENCIA DE UNA ENFERMEDAD NO EXCLUYE LA RESPONSABILIDAD DE LAS EMPRESAS DE SEGUROS:


Comentaremos y resumiremos, (en nuestro modo particular), Sentencia dictada el 21 de Julio del 2011, por la Sala Político Administrativa del TSJ, que confirmó en todas sus partes la Sentencia dictada por la Corte Segunda de lo Contencioso Administrativo,  en relación a las Empresas de Seguro que liberan su responsabilidad por enfermedades o padecimientos pre-existentes de los asegurados: PRECEDENTES DEL CASO: La asegurada solicitó a SANITAS autorización para realizarse una intervención quirúrgica, la cual luego de ser evaluada le fue negada por el Comité de Especialidades Médicas de la referida empresa, aduciendo que el “padecimiento” que la motivó es preexistente a la fecha de afiliación de la asegurada al servicio, según los términos del contrato. La asegurada, presentó entonces, denuncia contra SANITAS ante el entonces INDECU, hoy INDEPABIS, en la que expuso la presunta violación de sus derechos como usuaria, así como el supuesto incumplimiento del contrato por parte de la referida empresa. El INDECU consideró que la empresa transgredió los artículos 18 y 92 de la Ley de Protección al Consumidor y al Usuario, y en consecuencia, le impuso una multa, ante lo cual, Sanitas, interpuso el recurso de reconsideración. El INDECU decidió sin lugar tal recurso;  razón por la cual la empresa ejerció el respectivo recurso jerárquico, el cual fue declarado sin lugar. La empresa, interpone recurso contencioso administrativo de nulidad contra la anterior decisión, por ante la Corte Segunda de lo Contencioso Administrativo, basado en los siguientes motivos: que no se analizó ninguno de los alegatos aportados por SANITAS, de los cuales -afirman- se advertía con suma claridad que la negativa de autorización del servicio requerido por la denunciante, obedecía a la preexistencia del “padecimiento” sufrido por la denunciante, que se impuso una multa, sin hacer referencia a las circunstancias que determinaron dicho monto, lo cual ocasionó a su mandante  una indefensión absoluta, entre otros.  La Corte Segunda de lo Contencioso Administrativo declaró sin lugar el recurso contencioso administrativo de nulidad incoado por Sanitas. DECISION DE LA SALA POLITICO ADMINISTRATIVA QUE REPRODUCE LA DE LA CORTE SEGUNDA: NATURALEZA DEL CONTRATO DE SEGUROS: Efectúa un análisis  acerca de la naturaleza jurídica del contrato de prestación de servicios de asistencia médica suscrito entre Sanitas y la denunciante, denominado “CONTRATO FAMILIAR DE SERVICIOS DE ASISTENCIA MEDICA”,  a los fines de determinar si éste se encuentra ajustado a las regulaciones contenidas en la Ley de Protección al Consumidor y al Usuario, y el Decreto con Fuerza de Ley del Contrato de Seguro, señala que el contrato suscrito por Sanitas, del cual es beneficiaria la denunciante, es un contrato de medicina prepagada en el cual se establecen claramente desde el inicio las obligaciones para ambas partes, señala que la medicina prepagada no es una actividad de cualquier tipo, puesto que por medio de ella tales empresas prestan un servicio de salud, el cual es público, esencial y está a cargo del Estado, quien tiene la obligación de garantizarlo de manera continua y eficiente, la medicina prepagada, sin importar su denominación técnica, constituye una forma de actividad aseguradora de riesgos médicos, similar a la desplegada por las empresas de seguros al asumir ajenas consecuencias de problemas de salud, que maneja recursos captados del público, y que obtiene un lucro con el ejercicio de esa actividad, por lo cual, conforme al artículo 86 de la Constitución, se trata de una actividad de interés público en el cual el control estatal debe ser más intenso. Por consiguiente, la actividad desplegada por estas empresas, aun cuando existen diferencias entre su objeto social y las sociedades mercantiles dedicadas a la actividad aseguradora, reitera, deben encontrarse bajo la vigilancia, control y supervisión del Estado y por su estrecha vinculación con los consumidores de ese serviciohan de someterse igualmente a las regulaciones previstas en la Ley para la Defensa de las Personas en el Acceso a los Bienes y Servicios, así como a los controles ejercidos por el INDEPABIS. Así pues,el contrato de seguro se enmarca como un contrato de adhesión, toda vez que si bien parte de la libertad contractual o autonomía de la voluntad de las partes, sus cláusulas son propuestas por una sola de las partes del contrato y son aceptadas por la otra parte, sin posibilidad de discutir o modificar su contenidoLa póliza de seguro es necesariamente un contrato de adhesión, pues su articulado es aprobado previamente por la Superintendencia de Seguros, conforme lo establecen los artículos 66 y 67 de la Ley de Empresas de Seguros y Reaseguros, sin la intervención de la otra parte, esto es, el asegurado y está contenida en un documento redactado por una de las partes (la aseguradora), que la otra parte debe aceptar en su totalidad o rechazar. Los contratos de adhesión son los instrumentos contractuales donde por excelencia, las cláusulas abusivas se ven con más frecuencia, pues los mismos pueden presentarse como vehículo que da lugar a excesos y a prácticas abusivas, vejatorias o injustas, que podrían llegar a vulnerar los derechos e intereses de los consumidores. Las compañías aseguradoras pueden delimitar el ámbito de cobertura que están dispuestos a asumir con el fin de garantizar la viabilidad de su negocio, pero han de hacerlo respetando los parámetros elementales de todo contrato, de forma que sobre esa delimitación concurra el consentimiento informado del asegurado, siga ofreciendo una cobertura real y que se corresponda con lo que el asegurado desea cubrir a cambio del pago de la prima. Es menester que el asegurado o adherente desde el mismo momento de suscribir el contrato de seguro tenga pleno conocimiento de las limitaciones correspondientes, las cuales no deben ser abusivas, toda vez que si se defraudan las expectativas sobre las cuales el asegurado decidió a contratar, el contrato de seguro carecería de sentido y perdería su finalidad, la cual no es otra que cubrir los daños sufridos a consecuencia de un hecho futuro e incierto. EN CUANTO A LA PREEXISTENCIA DE LA ENFERMEDAD PADECIDA POR LA ASEGURADA, la Corte Segunda indicó lo siguiente: El contrato de SANITAS define como preexistencia, “ toda enfermedad, malformación o afección que se pueda demostrar existía a la fecha de iniciación del contrato o vinculación sin perjuicio de que se pueda diagnosticar durante la ejecución del contrato sobre bases científicas sólidas”, señalando además un anexo que forma parte integrante del contrato, en el cual se incluyen las preexistencia y demás exclusiones de los usuarios y beneficiarios de dicho contrato. Esta Corte advierte, que el hecho de que las enfermedades o padecimientos no sean ni conocidos ni declarados por el contratante aunado a que se ‘pueda diagnosticar sobre bases científicas sólidas’ constituye una forma genérica de determinar la preexistencia de la enfermedad, a los fines de excluir la responsabilidad de la empresa prestadora de servicios médicos, pues a juicio de quien decide, su contenido favorece especialmente a la empresa, contraviniendo “el trato equitativo y digno y el debido respeto a los principios de justicia, orden público y buena fe” que debe privar en todo contrato. La enfermedad puede existir con anterioridad a la celebración del contrato pero manifestarse con posterioridad, en tal sentido, se reitera, al momento de la celebración del contrato, las compañías de medicina prepagada deben dejar expresa constancia de las enfermedades y padecimientos que sufran los usuarios y que por ser preexistentes no serán amparadas, por lo que incumbe a las empresas realizar los exámenes pertinentes a los fines de descartar la existencia o no de las posibles enfermedades que pudiese sufrir el usuario, si no lo hizo, o lo hizo pero no se llegó a descubrir esa enfermedad, deberán éstas aceptar el riesgo, y en caso de la omisión por desconocimiento o ignorancia, no podrán éstas compañías alegar la preexistencia, a los fines de la exclusión de los servicios por los cuales se suscribió el contrato. Lo anterior implica, que cualquier enfermedad o procedimiento médico que no se encuentre expresamente excluido de la cobertura del contrato deberá ser asumido íntegramente por la entidad de medicina prepagada. Las compañías aseguradoras que pretendan alegar la presencia de una enfermedad preexistente como causa de exclusión en las póliza de seguro o someter al asegurado a plazos de espera para el goce de las coberturas establecidas en las mismas, deberán comprobar con anterioridad a la contratación la situación física del asegurado, dejar predeterminado en la correspondiente póliza las enfermedades diagnosticadas o declaradas por el mismo, y además demostrar al momento de la ocurrencia del siniestro la relación de causalidad directa entre éste y la enfermedad preexistente diagnosticada y contenida en el contrato. Resulta abusiva aquella cláusula que englobe como preexistente una universalidad de enfermedades no diagnosticadas ni declaradas al momento de la suscripción del contrato de seguro como lo hizo la aseguradora, más aún cuando el asegurado no tiene conocimiento alguno de tales enfermedades y la compañía aseguradora no realizó los exámenes médicos pertinentes, a los fines de diagnosticar, previo a la suscripción del contrato cuáles enfermedades preexistentes padecía el usuario y sus beneficiariosPRUEBA DE LA PREEXISTENCIA DE LA ENFERMEDAD O PADECMIENTO: A criterio de esta Corte correspondía a la sociedad mercantil Sanitas., la carga probatoria de demostrar si la enfermedad de la ciudadana era preexistente previa a la contratación, a través de los exámenes médicos, chequeos y demás análisis previos al siniestro presentado por dicha ciudadana, siendo improcedente la liberación de tal responsabilidad amparándose en cláusulas abusivas. Igualmente, en ningún momento se establece el deber de motivar la multa con base a ‘circunstancias’ específicas que obliguen estudiar, de acuerdo con ellas, el monto de la multa; en realidad, en ningún precepto de la ley está establecido ese requisito. COMO RESARCIR AL ASEGURADO AL CUAL NO CUBRIO LA EMPRESA ASEGURADORA: La Sala, advierte que el INDECU, hoy INDEPABIS,  ha debido ordenar, como medida efectiva para la reparación de los daños ocasionados a la mencionada ciudadana, la cobertura de la intervención quirúrgica de su enfermedad o dolencia, y cualquiera otras derivadas del tratamiento médico que tuvo que asumir la contratante afectada, dentro de los límites del contrato (salvo, por supuesto, la regulación abusiva), ello a los fines de cumplir y conceder una protección efectiva de los derechos de los consumidores y de los usuarios expresados en el artículo 117 de la Constitución. Finalmente, La Sala señala que ha sido su criterio que si una empresa de seguros arguye una enfermedad preexistente, por una parte, deberá probar tal circunstancia por lo cual el asegurado está obligado a someterse a los exámenes que le sean solicitados por la empresa y, en caso de duda, se considerará que la enfermedad no es preexistente; pero, en caso de probarlo, adicionalmente la aseguradora deberá demostrar que la enfermedad era conocida por el asegurado. CONCLUSION: A pesar de no ser la anterior una Sentencia dictada por la Sala Consitucional del TSJ, y por ende no ser vinculante para los demás Tribunales de la República, se ha creado un precedente, que a algunos de nuestros usuarios parecerá acertado, pero que dependiendo del ángulo con que se mire, a otros parecerá que el Estado nuevamente, prentende solventar su propio problema en la rama de la salud, a través de los Organismos Privados. Dejo a mis lectores sus apreciaciones.
Dra. Ana Santander.

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