DERECHO

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30 de marzo de 2012

COBERTURA DE LAS EMPRESAS DE SEGURO POR TRATAMIENTO POST-OPERATORIO (RADIOTERAPIAS):


En Sentencia de la Sala Político-Administrativa del TSJ del 7 de Marzo del 2012, (la cual resumiremos del modo acostumbrado en este blog), se estableció:  DENUNCIANTE: Alego…denunció a X  por ante el INDECU, por cuanto ésta supuestamente se negó a cancelar el monto del tratamiento de radioterapia…DENUNCIADA: Alegó…en virtud de la delimitación del servicio… por cuanto dicho tratamiento no fue solicitado de acuerdo a lo establecido… en el contrato… y adicionalmente que …el padecimiento que motivó la intervención quirúrgica es prexistente al momento de la afiliación……que…hay un procedimiento a seguir por parte del usuario, previo a la realización del acto médico, a los fines de su autorización por parte de X…, el cual fue obviado por la denunciante…está comprendido el tratamiento de radioterapia, previa autorización de Xdeterminó que el padecimiento que fue objeto de cobertura era preexistente; calificación ésta que puede ser determinada con posterioridad, según los términos pactados en el contrato…LA CORTE SEGUNDA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO: Declaró ...”la denunciante, fue autorizada previamente por la sociedad mercantil recurrente, a la cobertura del tratamiento de la patología denominada “Adenoma”, el cual en principio consistió en una intervención quirúrgica y luego continuó con la aplicación del tratamiento complementario de radioterapia externa, de lo cual se deriva la ausencia de obligación de la ciudadana denunciante, de solicitar nuevamente la autorización establecida en la cláusula 2 numeral 10 del contrato suscrito por las partes supra señaladas...De igual forma, ….se desprende de las pruebas aportadas a los autos que la denunciante “… no se dirigió por si sola al Instituto Médico la Floresta, sino que fue remitida previa prescripción del médico especialista adscrito a X …alegando que la ciudadana denunciante sufría de una enfermedad preexistente…”, sin que haya sido capaz de demostrar tal circunstancia, motivo por el cual se determinó que la recurrente si estaba incursa en “…responsabilidad administrativa por la omisión en el cumplimiento de sus obligaciones…” LA SALA POLÍTICO ADMINISTRATIVADeclaró…”Contrato de Servicios de Asistencia Médica inserto dentro de los llamados “Planes de Salud Médica Prepagada”, entendida de forma general, como el contrato de prestación de servicios de asistencia médica que ofrece dar cobertura a los riesgos derivados de las afecciones de salud que pudieran sufrir sus afiliados o contratantes, en contraprestación de un pago fijado por la sociedad mercantil prestadora del servicio y al cual por disposición expresa del artículo 5, Aparte Único del Decreto con Fuerza de Ley del Contrato de Seguro, publicado en la Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela N° 5.553 Extraordinario, de fecha 12 de noviembre de 2001, le son aplicables las disposiciones del contrato de seguros:…  respecto a la noción de preexistencia la Sala observa que el artículo 116 del Decreto con Fuerza de Ley del Contrato de Seguro, establece la preexistencia en los términos siguientes: “Preexistencia. Se entiende por preexistencia toda enfermedad que pueda comprobarse ha sido adquirida con anterioridad a la fecha en que se haya celebrado un contrato de seguros de hospitalización, cirugía y maternidad y que sea conocida por el tomador, el asegurado o el beneficiario. Salvo pacto en contrario los contratos de seguros no cubren las enfermedades preexistentes. Cuando la empresa de seguros alegue que una determinada enfermedad es preexistente deberá probarlo. El asegurado estará obligado a someterse a los exámenes que razonablemente le sean requeridos por la empresa de seguros a tales fines, a costa de ésta. En caso de dudas se considerará que la enfermedad no es preexistente”…El artículo 506 del Código de Procedimiento Civil, conforme al cual: “Las partes tienen la carga de probar sus respectivas afirmaciones de hecho. Quien pida la ejecución de una obligación debe probarla, y quien pretenda que ha sido liberado de ella, debe por su parte probar el pago o el hecho extintivo de la obligación.   Los hechos notorios no son objeto de prueba”… esta Sala ha tenido oportunidad de pronunciarse al considerar que si una empresa de seguros arguye la preexistencia de una enfermedad o padecimiento, por una parte, deberá probar tal circunstancia, por lo cual el asegurado está obligado a someterse a los exámenes que le sean solicitados por la empresa y, en caso de duda, se considerará que la enfermedad no es preexistente; pero, en caso de probarlo, adicionalmente la aseguradora deberá demostrar que la enfermedad era conocida por el asegurado, criterio reiterado en sentencias  Nros 00035 de fecha 17 de enero de 2007, 01001 de fecha 21 de julio de 2011 y 01166 de fecha 21 de septiembre de 2011deberán someter al solicitante de la cobertura a exámenes médicos previos a la suscripción del respectivo contrato. Estos exámenes médicos responden al principio de razonabilidad, conforme al art. 116 del Decreto con Fuerza de Ley del Contrato de Seguros…En ausencia de tales exámenes médicos previos, tanto las prestadoras de servicios de asistencia médica como las aseguradoras, a los fines de determinar la preexistencia de enfermedades, dispondrán de la declaración efectuada por el solicitante, contenida en la demanda de afiliación al servicio de asistencia médica o en el contrato de seguro, constituyendo tal declaración una de las obligaciones a cargo del tomador, asegurado o beneficiario de dichos contratos la Sala observa que en el mencionado “Contrato de Servicios de Asistencia Médica”, se establece… excluye expresamente la prestación de servicios en los siguientes casos:…1.3. Enfermedades o malformaciones congénitas, genéticas o afecciones preexistentes a la fecha de afiliación de un usuario al contrato, declaradas o no, conocidas o no por el usuario, así como aquellas que puedan derivarse de éstas, sin perjuicio de que se puedan diagnosticar durante la ejecución del Contrato, sobre bases científicas sólidasDe conformidad con lo dispuesto en el artículo 9 del Decreto con Fuerza de Ley del Contrato de Seguros, “los contratos de seguros se redactarán en forma clara y precisa”, tal disposición impone tanto al asegurador como a las prestadoras de servicios de asistencia médica la obligación de redactar tanto el riesgo cubierto como las exclusiones del mismo, no sólo de manera clara y precisa, sino además entiende la Sala que la misma debe ser formal, es decir, que la voluntad de las partes quede plasmada de manera explícita, exenta de equívocos y de ambigüedades; limitada en sentido de su precisión; que su alcance quede bien delimitado y circunscrito, de forma tal que permita al tomador, asegurado o beneficiario bien sea del contrato de prestación de servicios de asistencia médica o del contrato de seguro, tener conocimiento claro y preciso tanto del alcance de la cobertura como de las exclusiones directas o indirectas que pudieran serle opuestas, evitando con esto las imprecisiones acerca del riesgo garantizado y las posibles causales de exclusión del mismo…Estableciendo como criterio de la Sala Político-Administrativa, que las cláusulas de exclusiones de prestación de servicios o de riesgo que no llenen estos requisitos deben ser reputadas como nulas y en cualquier caso, interpretadas a favor del asegurado o beneficiario de la garantía,…en relación a la prueba de la prexistencia presentadas,…  en modo alguno precisan temporalmente (en el sentido de fechas) el inicio de la enfermedad, su alcance y su evolución….De manera pues, que al no constar en autos que la recurrente haya probado el hecho de la preexistencia de la enfermedad conforme a lo previsto en el ya transcrito artículo 116 del Decreto con Fuerza de Ley del Contrato de Seguros, bien sea de manera directa o a través de las copias simples de los informes médicos promovidos y evacuados; ni tampoco que haya probado el hecho de que la beneficiaria de la prestación del servicio, tuviera conocimiento de tal preexistencia al momento de su afiliación al “Contrato Colectivo de Servicios de Asistencia Médica”, la Sala concluye que la Corte Segunda de lo Contencioso Administrativo -contrariamente a lo afirmado por la recurrente- no incurrió en error de juzgamiento por errónea interpretación de los hechos, al establecer que la empresa recurrente no logró demostrar el hecho de la preexistencia de la enfermedad a la fecha de suscripción del “Contrato Colectivo de Servicios de Asistencia Médica”. Así se decide.   …resulta indispensable, que previo a la suscripción del contrato, tales empresas ordenen la práctica de exámenes médicos a sus usuarios, a los fines de determinar la existencia o no de alguna patología por parte de los solicitantes del servicio o de la cobertura; o que éstos antes de suscribir el contrato en el formulario de solicitud declaren la existencia de una determinada enfermedad. En este último supuesto, si el solicitante obvia tal información y se establece de manera cierta a posteriori la preexistencia, a juicio de la Sala lo procedente es oponer una causal de nulidad del contrato y no la exclusión del riesgo, en aplicación de lo establecido en el artículo 23 del Decreto con Fuerza de Ley del Contrato de Seguro (falsedades y reticencias). Así se establece...” SOBRE QUE SE NEGÓ INJUSTIFICADAMENTE AL TRATAMIENTO DE RADIOTERAPIA, “…fue objeto de cobertura por parte de esa empresa prestadora de servicios de asistencia médica, a su decir, “…por razones de urgencia y en virtud de dudas razonables…”. No obstante, advirtieron que “…con posterioridad y sobre bases científicas sólidas, se determinó que el padecimiento que fue objeto de cobertura era preexistente…”, siendo esta última la razón fundamental de su negativa a dar cobertura al tratamiento de radioterapia que posteriormente fue requerido por la denunciante, en razón de la misma enfermedad que le aquejaba…esta Sala a sentar  como criterio, que al haber otorgado X., cobertura a la intervención quirúrgica …se configuró la aceptación de la prestación del servicio o del riesgo cubierto por el contrato, por tanto, no es oponible causal de exclusión alguna respecto del mismo o el rechazo del servicio garantizado…consecuencia de la aceptación de la prestación del servicio por parte de la prestadora del mismo,  es que la beneficiaria del contrato no estaba obligada a agotar el procedimiento de autorización previo al acto médico, tal como lo pretende la prestadora del servicio. Así se decide…”
Dra. Ana Santander.

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